Si alguna vez ha tenido problemas para obtener un medicamento recetado, es probable que se haya encontrado con un administrador de beneficios de farmacia.

Estas empresas, conocidas como PBM, desempeñan un papel crucial, pero a menudo oculto, a la hora de decidir qué medicamentos puede obtener y cuánto pagará personalmente. Son intermediarios en el extremadamente complejo sistema de atención médica de Estados Unidos, que trabajan en nombre de su empleador o de programas de seguros gubernamentales como Medicare, que cubren la mayoría de los costos de los medicamentos recetados.

El trabajo del PBM es ahorrar dinero en sus medicamentos. Pero el New York Times descubrió que los tres PBM más grandes a menudo le cobran más de lo que debería.

Esto es lo que debe saber sobre su PBM y cómo saber si le están cobrando de más.

¿Cómo sé qué PBM tengo?

La mayoría de los estadounidenses dependen de uno de los tres grandes PBM: CVS Caremark, Express Scripts u Optum Rx. Incluso si tiene un PBM más pequeño como Prime Therapeutics, podría verse afectado por las prácticas comerciales de los tres grandes. (Esto se debe a que muchas PBM pequeñas delegan algunas de sus relaciones con compañías farmacéuticas y farmacias a sus competidores más grandes).

Esto es diferente del seguro médico que cubre visitas al médico o una estancia en el hospital. Aunque generalmente puede elegir su plan de salud cada año durante el período de inscripción abierta de su empleador, su PBM se elige por usted.

Por lo general, recibirá una tarjeta de identificación por correo que indica qué PBM tiene. O tal vez necesite preguntarle al departamento de recursos humanos de su empleador.

Si tiene Medicare, puede elegir un plan de seguro cada año, pero el sitio web del gobierno que le permite comparar planes no identifica qué PBM está adjunto a qué plan. Es posible que reciba por correo una tarjeta de identificación que identifique su PBM o puede intentar llamar a su plan de Medicare.

¿Qué hace mi PBM?

Su PBM lo afecta más directamente al elegir qué medicamentos cubrirá su seguro y decidir cuánto pagará de su bolsillo por ellos.

El PBM proporciona una lista de medicamentos cubiertos, conocida como formulario. También decide qué medicamentos le animará a tomar haciéndolos más baratos para usted. Le disuade de tomar otros medicamentos haciéndolos más caros o poniendo barreras, como exigirle que pruebe otros medicamentos primero. Su aseguradora o empleador aprueba las recomendaciones del PBM.

¿Mi PBM me está cobrando de más?

Si los costos de bolsillo de sus medicamentos parecen altos, puede resultar difícil determinar qué actor del sistema de atención médica es el culpable. A veces puede ser su empleador o compañía de seguros, no su PBM, el que tenga la culpa porque ofrecen beneficios modestos. Pero hay varios escenarios comunes en los que las prácticas comerciales de PBM son la razón principal por la que se paga demasiado.

Los PBM a veces obligan a los pacientes a tomar un medicamento de marca incluso si hay disponible una versión genérica más barata. Si está pagando mucho por un medicamento de marca, pregúntele a su médico o farmacéutico si existe una alternativa más económica a la que pueda cambiar.

Incluso cuando toma un genérico, su PBM puede exigirle que pague más de lo que le costaría si lo pagara con su propio dinero (sin utilizar un seguro) en su farmacia local o en una farmacia en línea. Esto suele ocurrir con medicamentos genéricos destinados a tratar enfermedades crónicas como el cáncer o la esclerosis múltiple.

Conozca las opciones para pagar sus medicamentos de su bolsillo, en lugar de utilizar su seguro. Estos incluyen GoodRx, que enumera los precios en farmacias cercanas a usted, o Mark Cuban Cost Plus Drugs Company, una farmacia en línea que vende cientos de medicamentos.

¿Quién puede ayudarme?

Una buena regla general: hable con su farmacéutico.

«Conócelos. Averigüe el nombre del farmacéutico y asegúrese de que sepan el suyo”, dijo Stephen Giroux, un farmacéutico independiente del norte del estado de Nueva York que critica abiertamente los PBM. “Conocemos los precios. Podemos ofrecer alternativas menos costosas.

Los farmacéuticos se encuentran entre los pocos profesionales del sistema que tienen una visión clara de cómo los PBM incentivan a los pacientes a pagar más. A menudo, pueden intervenir en su nombre si su PBM le pide que pague más de lo que debería. Por ejemplo, su farmacéutico puede sugerirle que renuncie al seguro para obtener un precio más bajo o indicarle un cupón del fabricante que podría ahorrarle dinero.

Si vous recevez des médicaments par courrier depuis une pharmacie affiliée à votre PBM – comme Accredo, qui fait partie de la même société qu’Express Scripts – cela peut toujours valoir la peine de visiter votre pharmacie locale pour voir les options qui s’offrent à vosotras.

Si tiene una factura elevada por un medicamento que no puede pagar, también puede preguntar en su farmacia si puede pagar a plazos.

¿Puedo cambiar los PBM?

Depende.

Si tiene seguro a través de su empleador, no puede cambiar los PBM. Pero puedes quejarte ante tu empleador. Empiece por hablar con recursos humanos. En muchos casos, las quejas de los trabajadores sobre los altos costos que enfrentan por un determinado medicamento son la única manera en que el empleador descubrirá que hay un problema.

Si tiene Medicare y desea cambiar de PBM, puede elegir un nuevo plan para el próximo año. Deberá investigar un poco para asegurarse de que realmente está eligiendo un PBM diferente, porque muchos planes de Medicare utilizan los mismos PBM.

Debido a que tiene tantas opciones con los planes de Medicare, el mejor consejo es concentrarse en lo que puede averiguar sobre los beneficios de un plan, los medicamentos que cubre y cuánto pagará por medicamentos específicos cada mes. Toda esta información se puede encontrar en el sitio web de Medicare.